腦出血（原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內出血）
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腦出血是指腦部血管發(fā)生破裂，導致腦實(shí)質(zhì)內的出血。這種出血可以是損傷性腦出血，也可以是非損傷性腦出血。非損傷性腦出血又稱(chēng)為原發(fā)性或自發(fā)性腦出血，通常是由腦部血管病變、壞死、破裂引起的，高血壓伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變是其中最常見(jiàn)的原因之一。腦出血
原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內出血
腦出血CT影像圖
腦出血（intracerebral hemorrhage）是指腦動(dòng)脈、靜脈或毛細血管破裂導致腦實(shí)質(zhì)內的出血。臨床上按病因將其分為損傷性和非損傷性?xún)纱箢?lèi)，損傷性腦出血歸之于顱腦損傷；非損傷性腦出血又稱(chēng)原發(fā)性或自發(fā)性腦出血，是指腦內的血管病變、壞死、破裂而引起的出血，絕大多數是在高血壓伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變的基礎上，由腦動(dòng)脈的破裂而導致的腦出血，故又稱(chēng)高血壓性腦出血。通常所說(shuō)的腦出血一般指非損傷性腦出血。
基本信息
中文名
腦出血
外文名
intracerebral hemorrhage
主要癥狀
常有頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁等表現，并常伴有血壓明顯升高，部分有癲癇發(fā)作
類(lèi)型
急性腦血管疾病
醫學(xué)專(zhuān)科
神經(jīng)內科、神經(jīng)外科
常見(jiàn)病因
高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)，其次是動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈血管畸形，其他病因包括血液病、梗死后出血、動(dòng)脈炎等
并發(fā)癥
消化道出血、肺部感染、心肌梗死、心律失常、泌尿系統感染、壓瘡等
診斷指標
頭顱CT檢查可見(jiàn)呈高密度影的血腫；腦脊液檢查結果可腦脊液壓力增高，多呈洗肉水均勻樣血性
相關(guān)藥物
降壓藥物（拉貝洛爾、尼卡地平、硝普鈉等）、降顱內壓類(lèi)藥物（甘露醇）、利尿類(lèi)藥物（呋塞米等）、止血類(lèi)藥物（氨酸己酸、氨甲苯酸等）等
ICD10編碼
I61
ICD11編碼
8B00
命名
腦出血有80%~85%是原發(fā)性出血，合并高血壓者達70%~80%，所以中國一直沿用“高血壓腦出血”命名，國際上其余國家的文獻則統稱(chēng)腦出血或自發(fā)性腦出血，它包括了腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。
分類(lèi)
《中國腦血管疾病分類(lèi)2015》將腦出血分為以下幾種類(lèi)型：
- 腦血管畸形或動(dòng)脈瘤腦出血。
- 瘤卒中。
- 腦動(dòng)脈炎腦出血。
- 原因未明腦出血。
病因
高血壓合并細小動(dòng)脈硬化是腦出血最常見(jiàn)的病因。其他病因，包括腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、口服抗凝藥、抗血小板治療、血液疾病、肝臟疾病、腫瘤、血管炎、煙霧病、靜脈竇血栓形成、子癇等，這些病因引起的腦出血占15%～20%。
非損傷性腦出血常見(jiàn)病因的不同占比（%）
病因 | 臨床資料 | 2506例尸檢資料 |
高血壓 | 40 | 57.4 |
動(dòng)脈瘤 | 19.7 | 20.4 |
血管瘤 | 19.5 | 5.6 |
腦瘤 | 3.3 | 3.3 |
煙霧病 | 1.0 | 2.0 |
血液病 | 1.0 | 5.6 |
抗凝治療不當 | 0.5 | 0.9 |
靜脈血栓脈管炎 | 0.5 | 0.5 |
動(dòng)脈炎 | 0.5 | 1.0 |
腦梗死 | 0.5 | 0.5 |
淀粉樣變性脈管炎 | —— | 0.4 |
子癇 | —— | 0.4 |
原因不明 | 13.5 | 2.0 |
合計 | 100.0 | 100.0 |
誘發(fā)因素
常見(jiàn)誘發(fā)因素有情緒波動(dòng)、體力勞動(dòng)、飯后酒后、性生活、用力屏便和氣候變化等，也可無(wú)任何誘因。
危險因素
- 年齡與腦出血的發(fā)生率相關(guān)，65~74歲組的發(fā)生率為35~44歲組的27倍。
- 嗜煙和糖尿病也能增加出血危險，吸煙者發(fā)生腦出血的風(fēng)險增加2.5倍。
- 攜帶載脂蛋白?4等位基因者發(fā)生腦出血死亡率高。
- 口服抗凝治療者發(fā)生出血的風(fēng)險增加8~11倍。
發(fā)病機制
- 高血壓腦出血的主要發(fā)病機制是腦內細小動(dòng)脈在長(cháng)期高血壓作用下發(fā)生慢性病變破裂所致。腦內動(dòng)脈具有中層肌細胞和外層結締組織少及外彈力層缺失的特點(diǎn)。長(cháng)期高血壓可使腦細小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤，在此基礎上血壓驟然升高時(shí)易導致血管破裂出血。
- 腦淀粉樣血管病是非高血壓腦出血的重要原因之一，由于腦內β淀粉樣蛋白生成增加或清除障礙，導致腦小動(dòng)脈和毛細血管發(fā)生淀粉樣變，使管壁脆性增加，容易出血。
流行病學(xué)
發(fā)病率
每年全球有超過(guò)1000萬(wàn)人罹患腦出血，人群中腦出血的發(fā)病率為12-15/10萬(wàn)人年，患病率為2.5%~3.2%。西方國家腦出血占所有腦卒中患者的15%，占所有住院腦卒中患者的10%~30%。亞洲國家腦出血占腦卒中患者的25%~55%，中國為18.8%~47.6%。
死亡率
腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，病死率與病殘率高，超過(guò)70%的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，腦出血的預后比缺血性腦卒中更差。腦出血30天的病死率取決于出血的部位和大小。發(fā)病1個(gè)月內病死率為35%-52%，在6個(gè)月內功能恢復，生活獨立的患者僅有20%。在神經(jīng)內外科監護室治療的患者，其病死率可下降到28%~38%，而在普通監護室的病死率為25%~83%。多種因素可影響腦出血的預后：初始出血量、血腫增大情況、神經(jīng)功能缺損情況、年齡、出血位置和腦室擴大等。合并腦室出血的比例是36%-50%，合并腦室出血者病死率為43%，未合并腦室出血的病死率只有9%。研究表明，血腫每增加1ml，腦出血患者死亡或殘疾的風(fēng)險可增加5%。
不同部位、不同出血量腦出血患者的病死率
血腫大小（ml） | 各部位出血的病死率（%） | ||
半球深部 | 腦葉 | 小腦 | |
＞60 | 93 | 71 | —— |
30~60 | 64 | 60 | 75 |
＜30 | 23 | 7 | 57 |
疾病分布
- 腦出血寒冷季節發(fā)病率較高。
- 黑種人、西班牙人、亞洲人腦出血發(fā)病率高于白種人。
- 男性腦出血發(fā)病率高于女性，男性發(fā)病率為63~646/10萬(wàn)，女性為45-368/10萬(wàn)。
- 常見(jiàn)于50歲以上患者。
病理生理學(xué)
腦實(shí)質(zhì)內出血量大時(shí)，可沿神經(jīng)纖維向四周擴散，侵入內囊、丘腦、腦干，可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙，出血形成的血腫可引起腦室受壓或移位，發(fā)生腦疝。小出血可沿腦組織界面擴大，呈分離或非破壞腦組織形式。小出血對神經(jīng)功能影響較少，出血吸收后神經(jīng)功能障礙多能恢復。大出血對神經(jīng)組織破壞大，可引起顱內壓增高。雖然顱內壓達到血壓水平時(shí)，可使出血停止，但是在此之前常已引起腦疝，危及患者生命。
腦出血后血腫一旦形成，隨時(shí)間增長(cháng)，可發(fā)生不同時(shí)期的病理變化：
- 出血7~10天內，血腫內容呈果醬狀血塊或未完全凝固的血液，周?chē)X實(shí)質(zhì)被分離、推移而呈軟化帶。由于出血和腦水腫造成腦局部回流障礙，腦軟化帶常有點(diǎn)狀出血。出血側半球水腫、腫脹，可引起該側腦室變性和向對側移位，血腫周邊毛細血管形成、巨噬細胞浸潤等。
- 出血2~3周后，血塊液化，變?yōu)?/span>棕色易碎的軟塊，液體成分增多。血腫存在時(shí)間愈久，其內容的顏色愈淡，質(zhì)地愈稀薄，最后變成草黃色液體。血腫周?chē)M織水腫和斑點(diǎn)狀出血消失，代之膠質(zhì)和結締組織增生，逐漸形成一層假性包膜，其內側壁因有血紅蛋白分解產(chǎn)物含鐵血黃素沉著(zhù)而呈黃褐色，可保留數月至數年不褪色。少數血腫可機化，囊壁可見(jiàn)鈣質(zhì)。
臨床表現
一般表現
局限性定位表現
局限性定位表現取決于腦出血量和出血部位。
基底核區出血
- 殼核出血：最常見(jiàn)，約占腦出血病例的50%~60%，系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側支破裂所致，常有病灶對側偏癱、偏身感覺(jué)缺失和同向性偏盲，還可出現雙眼球向病灶對側同向凝視不能，優(yōu)勢半球受累可有失語(yǔ)。
- 尾狀核頭出血：較少見(jiàn)，多由高血壓動(dòng)脈硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，常有頭痛、嘔吐、頸強直、精神癥狀，神經(jīng)系統功能缺損癥狀并不多見(jiàn)，故臨床酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血。
腦葉出血
約占腦出血的5%~10%，常由腦動(dòng)靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病等所致。出血以頂葉最常見(jiàn)，其次為顳葉、枕葉、額葉，也有多發(fā)腦葉出血的病例。如額葉出血可有偏癱、尿便障礙、Broca失語(yǔ)、摸索和強握反射等；顳葉出血可有Wernicke失語(yǔ)、精神癥狀、對側上象限盲、癲癇；枕葉出血可有視野缺損；頂葉出血可有偏身感覺(jué)障礙、輕偏癱、對側下象限盲。
腦干出血
- 中腦出血：少見(jiàn)，常有頭痛、嘔吐和意識障礙，輕癥表現為一側或雙側動(dòng)眼神經(jīng)不全麻痹、眼球不同軸、同側肢體共濟失調，也可表現為Weber或Benedikt綜合征；重癥表現為深昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。
- 延髓出血：更為少見(jiàn)，臨床表現為突然意識障礙，影響生命體征，如呼吸、心率、血壓改變，繼而死亡。輕癥患者可表現不典型的Wallenberg綜合征。
小腦出血
腦室出血
約占腦出血的3%~5%分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血多由脈絡(luò )叢血管或室管膜下動(dòng)脈破裂出血所致，繼發(fā)性腦室出血是指腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室。常有頭痛、嘔吐，嚴重者出現意識障礙如深昏迷、腦膜刺激征、針尖樣瞳孔、眼球分離斜視或浮動(dòng)、四肢馳緩性癱瘓及去腦強直發(fā)作、高熱、呼吸不規則、脈搏和血壓不穩定等癥狀。
并發(fā)癥
檢查診斷
診斷標準
- 急性起病；
- 局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；
- 頭顱CT或MRI顯示出血灶；
- 排除非血管性腦部病因。
檢查項目
體格檢查
首先對患者的生命體征進(jìn)行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴重程度、判斷預后及指導治療。常用的量表有：格拉斯哥昏迷量表（GCS）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）和腦出血評分量表。
影像學(xué)檢查
影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的“金標準”。
- CT平掃：CT平掃可迅速、準確地顯示血腫的部位、出血量、占位效應、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周?chē)X組織受損等情況，是疑似腦出血患者首選的影像學(xué)檢查方法。CT檢查可見(jiàn)病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區，邊界清楚，腦室大量積血時(shí)多呈高密度鑄型，腦室擴大。1周后血腫周?chē)协h(huán)形增強，血腫吸收后呈低密度或囊性變。腦室積血多在2~3周內完全吸收，而較大的腦實(shí)質(zhì)內血腫一般需6~7周才可徹底消散。
腦出血頭顱CT影像圖
- 多模式CT掃描：一般腦出血，CT平掃可以作出診斷。但是對下述患者應加做CTA或增強頭CT檢查，以利鑒別診斷：①年齡≤40歲；②無(wú)高血壓史；③神經(jīng)系統癥狀加重>4小時(shí)；④有腫瘤、血液病、脈管炎和心內膜炎史；⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血或非典型高血壓腦出血部位。CTA和CT增強檢查還對判斷血腫擴大具有重要作用，如發(fā)現造影劑外溢，形成“斑點(diǎn)征”，是提示血腫擴大風(fēng)險高的重要證據。CT腦灌注成像則能反映腦出血后腦血腫的血供變化。
- 頭部MRI掃描：普通MRI發(fā)現新鮮出血的敏感性低、檢查時(shí)對急性腦出血的診斷作用不如CT，因此頭部MRI一般不作為首選的影像學(xué)檢查手段。但對亞急性和慢性期腦出血、腦干和顱后窩血腫的診斷，MRI優(yōu)于CT。腦出血時(shí)MRI影像變化規律如下：超急性期（<24小時(shí)）為長(cháng)T1、長(cháng)T2信號，與腦梗死、水腫不易鑒別；急性期（2~7天）為等T1、短T2信號；亞急性期（8天至4周）為短T1、長(cháng)T2信號；慢性期（>4周）為長(cháng)T1、長(cháng)T2信號。
- 多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權成像、灌注加權成像、反轉恢復序列（FLAIR）和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權成像（SWI）對微出血十分敏感。
- CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）：是快速、無(wú)創(chuàng )性評價(jià)顱內、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤，但陰性結果不能完全排除病變的存在。
- 經(jīng)顱多普勒超聲和數字減影血管造影（DSA）：DSA能清晰顯示腦血管各級分支及動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血動(dòng)脈及引流靜脈，了解血流動(dòng)力學(xué)改變，為血管內栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，是血管病變檢查的“金標準”。腦出血患者一般不需要進(jìn)行DSA檢查，除非疑有血管畸形、血管炎或moyamoya病又需外科手術(shù)或血管介入治療時(shí)才考慮進(jìn)行。DSA可清楚顯示異常血管和造影劑外漏的破裂血管及部位。
實(shí)驗室檢查
對腦出血患者進(jìn)行常規的實(shí)驗室檢查可以了解患者的基本狀況和排除相關(guān)系統疾病，此外，根據患者病情及醫院條件，還需進(jìn)行必要的專(zhuān)科檢查明確病因。常規實(shí)驗室檢查常包括：血常規、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)、心電圖、心肌缺血標志物、凝血酶原時(shí)間、國際標準化比率（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間、氧飽和度等。專(zhuān)科特殊檢查，如疑似腦血管淀粉樣變，可行APOE基因檢測；疑似毒藥物濫用時(shí)應行毒藥物檢查。
腦脊液檢查
由于腦出血患者多有顱內壓增高，如臨床診斷明確，則不應做腰穿和腦脊液檢查，以防腦疝。如診斷不明確，應審慎地做腰穿。一般腦出血起病早期腦脊液中可無(wú)紅細胞，但數小時(shí)后腦脊液常含血液，特別見(jiàn)于出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔者，腦脊液可呈血性，蛋白質(zhì)增高，腦脊液壓力增高。僅約10%的患者腦脊液不含血。
血、尿常規和生化檢測
血、尿常規和肝功能、腎功能、凝血功能、電解質(zhì)等生化檢測有助于病因的發(fā)現和治療過(guò)程中并發(fā)癥的檢測。腦出血患者血常規常見(jiàn)白細胞增高，血非蛋白氮、尿素氮增高。有1/3患者的尿常規有輕度糖尿、蛋白尿。凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功障礙。
鑒別診斷
引起昏迷的其他疾病
如肝性腦病、尿毒癥、糖尿病昏迷、各類(lèi)中毒等，此類(lèi)疾病一般都有較明顯的相關(guān)病史，多無(wú)局灶性神經(jīng)體征，通過(guò)病史和體格檢查結合必要的實(shí)驗室和影像學(xué)檢查可鑒別。
腦動(dòng)脈瘤和血管畸形
雖然腦動(dòng)脈瘤破裂主要引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，但是當動(dòng)脈瘤嵌在腦實(shí)質(zhì)內時(shí)（如頸內動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤、遠端大腦后動(dòng)脈瘤等），則可引起腦實(shí)質(zhì)內出血。少見(jiàn)情況下，腦動(dòng)脈瘤（如后交通動(dòng)脈瘤）可引起基底節出血。對可疑的患者應做CTA檢查。必要時(shí)可做DSA檢查。
血管畸形分動(dòng)靜脈畸形、靜脈畸形毛細血管擴張癥、海綿狀血管瘤和隱匿性血管畸形。對于腦葉出血伴發(fā)癲癇的患者，應懷疑動(dòng)靜脈畸形特別是青少年患者，CT和MRI檢查有助于鑒別。
煙霧病
為較少見(jiàn)的腦血管病，隨著(zhù)影像學(xué)的發(fā)展和普及，此病的檢出率有增加趨勢。血管造影可發(fā)現對稱(chēng)性頸內動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈起始段狹窄伴腦底毛細血管網(wǎng)形成。兒童可不對稱(chēng)。DSA是確診的主要方法。
血液病
如白血病、血友病、血小板減少性紫癲、紅細胞增多癥、鑲狀細胞病等。仔細詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行有關(guān)實(shí)驗室檢查，可做出鑒別診斷。
治療
治療原則為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防治繼續出血、加強護理防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率和減少復發(fā)。
內科治療
一般處理
- 一般應臥床休息2~4周，保持安靜，避免情緒激動(dòng)和血壓升高。有意識障礙、消化道出血者宜禁食24~48小時(shí)，必要時(shí)應排空胃內容物。注意水電解質(zhì)平衡、預防吸入性肺炎和早期積極控制感染。明顯頭痛、過(guò)度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。
- 在發(fā)病后的最初數天病情不穩定時(shí)，予以持續生命體征監測、神經(jīng)系統評估、持續心肺監護，包括袖帶血壓監測、心電圖監測、氧飽和度監測。
調整血壓
- 調控血壓時(shí)應考慮患者的年齡、有無(wú)高血壓史、有無(wú)顱內高壓、出血原因及發(fā)病時(shí)間等因素。降低血壓應首先以進(jìn)行脫水降顱壓治療為基礎。但如果血壓過(guò)高，又會(huì )增加再出血的風(fēng)險，因此需要控制血壓。
- 一般來(lái)說(shuō)當收縮壓>200mmHg或平均動(dòng)脈壓>150mmHg時(shí)，要用持續靜脈降壓藥物積極降低血壓；當收縮壓>180mmHg或平均動(dòng)脈壓>130mmHg時(shí)，如果同時(shí)有疑似顱內壓增高的證據，要考慮監測顱內壓，可用間斷或持續靜脈降壓藥物來(lái)降低血壓，但要保證腦灌注壓>60~80mmHg；如果沒(méi)有顱內壓增高的證據，降壓目標則為160/90mmHg或平均動(dòng)脈壓110mmHg。降血壓不能過(guò)快，要加強監測，防止因血壓下降過(guò)快引起腦低灌注。腦出血恢復期應積極控制高血壓，盡量將血壓控制在正常范圍內。
血糖管理
無(wú)論患者既往是否有糖尿病史，入院時(shí)高血糖均預示腦出血患者的死亡和不良轉歸風(fēng)險增高，因此，應對腦出血后高血糖進(jìn)行控制。低血糖可導致腦缺血損傷及腦水腫，嚴重時(shí)導致不可逆損害。需密切監測，盡早發(fā)現，及時(shí)糾正。腦出血患者的血糖值應控制在7.8~10.0mmol/L。患者血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。
體溫管理
腦出血患者早期可出現中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現。入院72h內患者的發(fā)熱持續時(shí)間與臨床轉歸相關(guān)，然而，尚無(wú)資料表明治療發(fā)熱能改善臨床轉歸。發(fā)病3天后，患者可因感染等原因引起發(fā)熱，此時(shí)應針對病因治療。
亞低溫治療
是腦出血的輔助治療方法。
止血治療
止血藥物如氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等對高血壓動(dòng)脈硬化性出血的作用不大。如果有凝血功能障礙，可針對性給予止血藥物治療，例如肝素治療并發(fā)的腦出血可用魚(yú)精蛋白中和，華法林治療并發(fā)的腦出血可用維生素K1拮抗。
保護神經(jīng)治療
研究顯示自發(fā)性腦出血6小時(shí)內應用自由基清除劑NXY-059治療是安全、可耐受的，但未改善臨床預后。還有一些神經(jīng)保護劑，如依達拉奉，在腦出血的臨床研究與分析中發(fā)現對改善患者神經(jīng)功能起到了一定積極作用。
并發(fā)癥治療
顱內壓增高
- 腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓，是腦出血急性期治療的重要環(huán)節。腦出血患者早期的顱內壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預后。重癥患者可以對顱內壓和腦灌注壓進(jìn)行監測。
- 治療方法包括：抬高床頭法、鎮痛和鎮靜、脫水降低顱內壓、腦室引流等。甘露醇是中國脫水降低顱內壓的首選藥物，呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于降低顱內壓，可酌情個(gè)體化應用；高滲鹽水有助于降低顱內壓、減輕灶周水腫；如腦出血患者出現嚴重腦積水（腦室擴大），且藥物脫水治療無(wú)明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。
癇性發(fā)作
出血性卒中尤其腦葉出血更易引起癇性發(fā)作，出血后2周內的發(fā)生率為2.7%~17%。若出現臨床癇性發(fā)作或腦電圖提示癇性發(fā)作伴有認知行為改變，均需給予抗癲癇藥物治療。早發(fā)癇性發(fā)作（<7天）由腦出血所致的組織損傷所致，應給予3~6個(gè)月抗癲癇藥物治療。對于晚發(fā)癇性發(fā)作（>7天）的抗癲癇藥物治療原則與其他癲癇患者相同。
深靜脈血栓和肺栓塞
- 腦出血患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的風(fēng)險很高。兩項全球性的臨床試驗顯示腦出血后DVT和肺栓塞的3個(gè)月發(fā)生率分別為1.1%～3.7%和1.1%～1.8%，且常于前2周內發(fā)生，并明顯增加病死率。
- 相關(guān)處理措施：①臥床患者應注意預防深靜脈血栓，如疑似患者可做D?二聚體檢測及肢體多普勒超聲檢查。②鼓勵患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體。③癱瘓患者入院后即應用氣壓泵裝置，可預防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件；不推薦彈力襪預防深靜脈血栓。④對易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），血腫穩定后可考慮發(fā)病后1~4天皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓，但應注意出血的風(fēng)險。⑤當患者出現深靜脈血栓或肺動(dòng)脈栓塞癥狀時(shí)，可使用系統性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入。
其他
肺和心血管并發(fā)癥常是腦出血患者死亡的主要原因。因此積極防治呼吸道阻塞和感染、心血管病、消化道出血、尿路感染、壓瘡、水電解質(zhì)紊亂等很重要。若意識障礙程度重、排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開(kāi)，以利排痰。肺部感染者，早期作痰培養及藥敏實(shí)驗，選用有效抗生素治療。可使用質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍。老年患者注意控制補液速度和總量，定期監測心功能。此外，還需定期檢查血生化，監測及糾正電解質(zhì)紊亂。
外科治療
嚴重腦出血危及患者生命時(shí)內科治療通常無(wú)效，外科治療則有可能挽救生命，其快速清除血腫、緩解顱高壓、解除機械壓迫的優(yōu)勢成為高血壓腦出血治療的重要方法，但如果患者預期幸存，外科治療較內科治療通常增加嚴重殘疾風(fēng)險。
主要手術(shù)方法包括：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫抽吸術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。外科手術(shù)適應證、方法和時(shí)機選擇，主要應根據出血部位、病因、出血量及患者年齡、意識狀態(tài)、全身狀況決定。一般認為手術(shù)宜在早期（發(fā)病后6~24小時(shí)內）進(jìn)行。通常下列情況需要考慮手術(shù)治療：基底核區中等量以上出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）；小腦出血≥10ml或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水；重癥腦室出血（腦室鑄型）；合并腦血管畸形、動(dòng)脈瘤等血管病變。
出現下列情況時(shí)，則不宜行手術(shù)治療：深昏迷患者或去腦強直；生命體征不穩定如血壓過(guò)高、高熱、呼吸不規則，或有嚴重系統器質(zhì)性病變者；腦干出血；基底節或丘腦出血影響到腦干；病情發(fā)展急驟，發(fā)病數小時(shí)即深刻昏迷。
中醫治療
腦出血屬于中醫學(xué)中風(fēng)、擊仆、薄厥、偏枯等證范疇，常用治療方法有中醫藥治療、中成藥治療、針灸治療等。如腦出血閉證可用中成藥醒腦注射液（安宮牛黃注液）肌內注射；脫證以中成藥生脈注射液、參附注射液靜脈滴注等。
康復治療
腦出血后，只要患者的生命體征平穩、病情不再進(jìn)展，宜盡早進(jìn)行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量有益。
康復治療包括早期良肢位擺放、體位轉移和關(guān)節活動(dòng)度訓練；早期站立、步行康復訓練；肌力訓練和康復；肌張力變化和痙攣的康復；早期語(yǔ)言功能的康復；吞咽障礙的康復和營(yíng)養管理；心臟功能和呼吸功能康復；肩痛、肩關(guān)節半脫位和肩手綜合征的康復；深靜脈血栓和肺栓塞的預防和康復等。
預后
腦出血患者死亡率約為40%，腦水腫、顱內壓增高和腦疝形成是致死的主要原因。腦出血預后與出血量、出血部位、意識狀態(tài)及有無(wú)并發(fā)癥有關(guān)，70%的存活患者遺留有不同程度的功能障礙，腦干、丘腦和大量腦室出血預后較差。與腦梗死不同，不少腦出血患者起初的嚴重神經(jīng)功能缺損可以相對恢復良好，甚至可以完全恢復正常。如果血壓控制良好，一般高血壓腦出血的復發(fā)相對較低，但動(dòng)-靜脈血管畸形所致腦出血例外，年再發(fā)率接近2%。
預防
預防腦出血的發(fā)生
腦出血的預防以合理膳食、適量運動(dòng)、戒煙酒、心理平衡的“健康四大基石”為主要內容。養成健康的生活方式，定期進(jìn)行腦出血危險因素篩查，做到早發(fā)現、早預防、早診斷、早治療，就可以有效的防治腦出血。
保持良好的生活方式，日常生活行為要注意以下幾點(diǎn)：①清淡飲食；②適度增強體育鍛煉；③克服不良習慣，如戒煙酒、避免久坐等；④防止過(guò)度勞累；⑤注意氣候變化；⑥保持情緒平穩；⑦定期進(jìn)行健康體檢、發(fā)現問(wèn)題早防早治。
有相關(guān)疾病的患者應重點(diǎn)注意以下幾點(diǎn)：①高血壓患者注意控制血壓，堅持服用降壓藥物；②高脂血癥患者應注意控制膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，堅持服用降血脂藥物；③糖尿病患者和高危人群，應積極控制血糖；④房顫或有其他心臟疾病者，應控制心臟病相關(guān)危險因素；⑤提升以預防為主的健康意識，積極參與、配合當地醫療衛生機構開(kāi)展腦卒中高危人群篩查、干預等活動(dòng)。
預防腦出血的復發(fā)
與腦出血復發(fā)風(fēng)險相關(guān)的因素包括：①初發(fā)腦出血部位（腦葉）；②高齡；③MRI GRE?T2*，SWI序列顯示微出血病灶部位及其數量；④正在口服抗凝藥物；⑤載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者。
所有腦出血患者均應控制血壓，腦出血發(fā)生后應立即給予控制血壓的措施。長(cháng)期血壓控制目標為130/80mmHg是合理的。改變生活方式，包括避免每天超過(guò)2次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預防腦出血復發(fā)有益。需要抗栓治療時(shí)，對合并非瓣膜性心房顫動(dòng)的腦葉出血患者，建議避免長(cháng)期服用華法林抗凝治療以防增加出血復發(fā)風(fēng)險。當具有抗栓藥物的明顯指征時(shí)，非腦葉出血患者可以應用抗凝藥物，所有腦出血患者都可應用抗血小板單藥治療。當有明顯的抗凝藥物使用指征時(shí)，抗凝藥物相關(guān)性腦出血重啟抗凝治療的最佳時(shí)間尚不明確。在非機械性瓣膜患者中，至少在4周內應避免口服抗凝藥物。如果有使用指征，腦出血后數天可開(kāi)始阿司匹林單藥治療。此外，腦出血患者是否應繼續他汀類(lèi)藥物治療尚不清楚。
歷史
中醫學(xué)對腦出血的認識史
中醫學(xué)中腦出血被歸屬于“中風(fēng)”“卒中”等范疇。2006年中國中西醫結合學(xué)會(huì )神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)委員會(huì )制定的《腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準（試行）》定為：無(wú)論是腦梗死或腦出血，按其臨床表現多屬于中醫學(xué)中風(fēng)病范疇，統稱(chēng)為腦卒中。
約2000前的中國古文獻《黃帝內經(jīng)》中將卒中描述為“其有子虛而偏于邪風(fēng)，則為擊仆偏枯矣”（《靈樞，九宮八風(fēng)篇》），“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”（《素問(wèn)，生氣通天論》），“血之與氣，并走于上，則為大厥”（《素問(wèn)，調經(jīng)論》）等。之后，東漢張仲景（約150-219）在《金匱要略》中描述了中風(fēng)的表現：“邪在于絡(luò )，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪人于腑，即不識人；邪入于臟，舌即難言，口吐涎。”明代樓英（1332-1400）在《醫學(xué)綱目》中記載了“卒中”之名，“中風(fēng)，世俗之稱(chēng)也。其癥猝然仆倒，口眼歪斜，半身不遂，或舌強不語(yǔ)，唇吻不收是也。然名各有不同，其猝然仆倒者，經(jīng)稱(chēng)為擊仆，世又稱(chēng)為卒中。”
唐宋時(shí)代之前，大多數醫家認為外風(fēng)是導致卒中的主要原因。至金代劉河間（約1120-1200）在卒中病因上創(chuàng )立新說(shuō)，認為“六氣皆從火化”“五志過(guò)極為熱甚”，第一次把火性急速與卒中發(fā)病急驟有機進(jìn)行聯(lián)系，他把卒中病因由外風(fēng)論轉到內因論，是病因認識上的突破，并開(kāi)啟了金元時(shí)期的學(xué)術(shù)爭鳴。
朱丹溪（1281-1358）觀(guān)察到肥胖之人易患卒中，而且多數患者有痰涎壅盛，他結合江南水土氣候提出“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”的痰熱病因學(xué)說(shuō)。李東垣（1180-1251）認為“中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪所致，乃本氣自病也”（《醫學(xué)發(fā)明》），以氣虛中風(fēng)立論，使卒中病因轉入內因論。病因認識的轉變使治療也從疏散外風(fēng)轉變到以平息內風(fēng)為主。清末張山雷（1873-1934）結合西方傳入的醫學(xué)知識在病機認識上形成了血沖腦之說(shuō)。20世紀50年代以來(lái)，中醫藥在腦病領(lǐng)域取得了較大成績(jì)，逐漸形成了較為完整的中醫腦病學(xué)理論體系。
西醫學(xué)對腦出血的認識史
公元前691年，埃蘭國王烏曼美那（humban-nimena）是人類(lèi)歷史上記載的第一個(gè)卒中患者。2400年前，希波格拉底（Hippocrates）已認識并描述卒中為突然摔倒、喪失意識或偏癱，命名卒中為突然“被打倒”（Apoplexy）。1543年，近代人體解剖學(xué)創(chuàng )始人、意大利醫生安德里亞斯·瓦薩里（Andreas Vesalius）在其著(zhù)作《人體結構》里初步揭示了腦血管解剖概況。“stroke”首次出現在1599年出版的牛津英語(yǔ)大詞典。1664年，英國韋利斯（Thomas Willis）首先提出了“基底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）”的概念。1658年瑞士的約翰·雅各布·韋普弗（Johann Jakob Wepfer，1620-1695）首次闡明腦出血是卒中的重要原因，并且首先用apoplexy來(lái)描述卒中，這一通用詞匯希臘語(yǔ)意思是忽然受到暴力打擊。“Stroke”一詞可能最早由William Cole于1689年發(fā)表的《晚期中風(fēng)發(fā)生率的物理醫學(xué)短論》一文中引入醫學(xué)領(lǐng)域。
歐洲文藝復興后，基于解剖學(xué)的現代醫學(xué)誕生，人們對腦及其解剖、功能和血液供應的認識在不斷深入。20世紀后，與卒中相關(guān)的知識呈爆炸式的增長(cháng)，飛速發(fā)展的腦成像和腦功能成像方法讓人們可以直接詳細地研究正常人和患者的高級腦功能及內部改變。新的治療方式和領(lǐng)域不斷涌現，對動(dòng)脈閉塞的重新開(kāi)放技術(shù)、對顱內出血的清除技術(shù)都極大地改善了卒中對患者的影響，卒中單元的組織化治療更有成效地改善了卒中患者的生活狀態(tài)。
公共衛生
- 2016年，為貫徹落實(shí)《“健康中國2030”規劃綱要》，進(jìn)一步加強腦卒中綜合防治工作，降低腦卒中危害，保障人民群眾健康權益。國家衛生計生委、國家中醫藥管理局制定了《腦卒中綜合防治工作方案》。
- 2016年，為推動(dòng)建立多學(xué)科聯(lián)合的卒中診療管理模式，提高卒中診療規范化水平，國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會(huì )辦公室組織制定了《醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）》。
- 2022年，國家衛生健康委辦公廳下發(fā)了《國家衛生健康委辦公廳下關(guān)于開(kāi)展2022年世界卒中日主題宣傳活動(dòng)的通知》，確定2022年世界卒中日宣傳主題是“識別卒中早一秒，挽救大腦恢復好”，同時(shí)印發(fā)了“世界卒中日”宣傳要點(diǎn)。
相關(guān)人物
威廉·麥克尤恩（William Macewen）
威廉·麥克尤恩（1848-1924）是蘇格蘭人，現代腦外科手術(shù)的先驅?zhuān)?883年在歷史上第一次成功做了腦出血后開(kāi)顱血腫清除術(shù)以降低顱內壓。
李琦
2017年11月，國際上第一個(gè)以中國人名字命名的臨床腦血管疾病征象——李琦島征（Liqi island sign）誕生。李琦是重慶醫科大學(xué)附屬第一醫院神經(jīng)內科副教授，他繼2015年提出Blend sign（混雜征）、2016年提出Black hole sign（黑洞征）相繼被中國及國際上的醫生應用于臨床預測血腫擴大后，再次提出預測腦出血早期血腫擴大和不良預后的臨床新征象并以李琦（Liqi）的名字命名，這一結果同時(shí)發(fā)表在了腦血管疾病專(zhuān)業(yè)雜志《Stroke》上。
研究進(jìn)展
內科治療研究進(jìn)展
- 腦出血后血壓控制治療：高血壓既是腦出血的病因，又是腦出血不良轉歸的預測因素。治療高血壓可以預防腦出血的發(fā)生，當舒張壓降低10mmHg時(shí)，腦出血的風(fēng)險降低達56％。盡管如此，控制腦出血患者高血壓的效果和策略仍存在爭議。支持降低血壓的研究者認為高血壓是腦出血血腫擴大（HE）的危險因素，并與不良預后相關(guān)。一項回顧性研究發(fā)現最大收縮壓（SBP）與HE獨立相關(guān)，且目標SBP≥160mmHg與HE的高風(fēng)險顯著(zhù)相關(guān)。SBP升高會(huì )增加發(fā)生HE的風(fēng)險，而將SBP降至<150mmHg可能會(huì )預防這種風(fēng)險的發(fā)生。日本的一項研究還發(fā)現血壓波動(dòng)與HE有關(guān)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)監測值中SBP＞180mmHg的百分比與HE具有獨立相關(guān)性。
- 腦出血后的止血治療：氨甲環(huán)酸作為止血藥物，常被用于外傷后出血及產(chǎn)后出血，具有一定療效，但用點(diǎn)征指導氨甲環(huán)酸預防腦出血血腫擴大的多中心臨床試驗結果顯示，與對照組相比，在癥狀出現4.5小時(shí)內接受氨甲環(huán)酸治療的CTA上有點(diǎn)征的腦出血患者血腫擴大風(fēng)險并未下降。
- 保護神經(jīng)治療：N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體在腦出血后的興奮毒性中起重要作用。有關(guān)試驗檢驗了NMDA抑制劑gavestinel對急性腦卒中的神經(jīng)保護作用，但與安慰劑組的3個(gè)月總生存率和功能結局相比無(wú)明顯差異。NXY-059是一種自由基捕獲劑，對缺血性腦卒中具有神經(jīng)保護作用，盡管相關(guān)試驗證明了NXY-059在腦出血中的安全性和耐受性，但該藥物未能改善3個(gè)月病死率或神經(jīng)功能缺損。
外科治療研究進(jìn)展
- 去骨瓣減壓術(shù)（DC）和血腫清除術(shù)：開(kāi)顱血腫清除術(shù)是腦出血患者使用最廣泛的外科治療方法。在實(shí)驗性腦出血模型中，手術(shù)清除可減輕血腫周?chē)难装Y反應并減少遲的細胞死亡。盡早清除血塊可能會(huì )降低血液和血漿代謝產(chǎn)物的毒性作用，減輕周?chē)睦^發(fā)性損傷，并防止HE，但腦出血的手術(shù)療效尚未得到證實(shí)。一隊列研究顯示去骨瓣減壓降低了顱內壓并改善了腦出血患者的預后，可減少與DC相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，研究者得出的結論是DC對于腦出血患者是可行的，并可以降低病死率，但有必要進(jìn)行較大規模的前瞻性研究，以評估該手術(shù)的安全性和有效性。另一項研究發(fā)現進(jìn)行DC的患者較未行DC的腦出血患者的病情好。
- 微創(chuàng )治療：腦出血后的微創(chuàng )治療可能會(huì )減少顱骨切開(kāi)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生并提高療效，但尚未得到證實(shí)。微創(chuàng )外科手術(shù)加阿替普酶治療腦內出血的初步研究表明，立體定向血腫抽吸加阿替普酶的治療可顯著(zhù)減少血腫量。在一項對10例腦出血患者的研究中，6例接受內鏡下血腫清除術(shù)，術(shù)后1天血腫量減少（80±13）％，這表明內鏡下血腫清除術(shù)是一種立即清除血腫有效的、有前途的技術(shù)。另一項包含377例基底節腦出血（25～40mL）患者用以評估微創(chuàng )治療的試驗，研究結果表明微創(chuàng )手術(shù)安全，并可能提高基底節腦出血患者的獨立生存率。
腦出血發(fā)病機制研究進(jìn)展
2017年，第三軍醫大學(xué)新橋醫院（陸軍軍醫大學(xué)新橋醫院）探討中國漢族人群CD36基因多態(tài)性與腦出血的相關(guān)性，CD36基因編碼膜糖蛋白——B類(lèi)2型清道夫受體（SR-B2），該受體在糖類(lèi)和脂類(lèi)代謝、免疫、動(dòng)脈粥樣硬化等過(guò)程中發(fā)揮重要作用。此項研究結果提示，CD36基因rs1194182多態(tài)性與腦出血的發(fā)病相關(guān)，GG基因型的出現預示腦出血風(fēng)險增加。
腦出血后血腫擴大的研究進(jìn)展
血腫擴大是腦出血后神經(jīng)功能急劇惡化和預后不良的危險因素，血腫擴大體積與預后呈正相關(guān)系。有中國學(xué)者對腦出血患者CT圖像進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現腦出血早期CT圖像呈“黑洞征”“混合征”“島征”等可以作為血腫擴大的預測指標。
機構與組織
中國卒中學(xué)會(huì )
中國卒中學(xué)會(huì )成立于2015年，是由全國卒中防治工作者和單位自愿結成的學(xué)術(shù)性、非營(yíng)利性、具有社會(huì )團體法人資格的社會(huì )組織。中國卒中學(xué)會(huì )的宗旨是團結、組織廣大卒中防治醫學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)技術(shù)工作者，貫徹國家科學(xué)技術(shù)工作和衛生方針，廣泛而深入地開(kāi)展科研、教育、交流等學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高卒中防治醫學(xué)科技工作者專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平，促進(jìn)卒中防治醫學(xué)科技的普及與推廣，為人民健康服務(wù)。
相關(guān)文化
世界卒中日
世界卒中日是每年的10月29日，為了讓全世界盡可能多的人參與到這項工作中來(lái)，特別是在低收入和中等收入國家，世界卒中防治組織每年組織一次世界卒中日活動(dòng)。
腦出血相關(guān)的文章
玉山鐵二（1980年4月7日出生于日本京都府城陽(yáng)市）是一位日本影視男演員。他畢業(yè)于京都府立西城陽(yáng)高中，并于1999年通過(guò)出演個(gè)人首部電視劇《麻辣女教師》正式進(jìn)入演藝圈。2001年，他參演了特攝劇《百獸戰隊牙吠聯(lián)者》。2004年，玉山鐵二首次擔任主演，出演運動(dòng)電影《功夫棒球》，在片中飾演不屈斗志。20
香港天文臺（簡(jiǎn)稱(chēng)天文臺；英語(yǔ)：Hong Kong Observatory，簡(jiǎn)稱(chēng)HKO）是商務(wù)及經(jīng)濟發(fā)展局（前經(jīng)濟發(fā)展及勞工局）轄下的部門(mén)，也是世界氣象組織成員，專(zhuān)責香港的氣象觀(guān)測、地震、授時(shí)、天文及輻射監測等工作，并向香港公眾發(fā)出相關(guān)的警告。現任天文臺臺長(cháng)為岑智明。
拜城縣（英文：Bay County），位于新疆維吾爾自治區西南部，阿克蘇地區東北部。北依天山與昭蘇、特克斯縣相連，南隔卻勒塔格山與新和縣為界，東與庫車(chē)縣毗鄰，西與溫宿縣接壤。總面積15916.81平方千米，根據第七次人口普查數據顯示拜城縣常住人口為231113人。有維吾爾、漢、回、哈薩克、柯?tīng)柨俗蔚?/p>
葡萄酒（漢語(yǔ)世界有時(shí)以紅酒稱(chēng)之）是經(jīng)過(guò)發(fā)酵的葡萄或葡萄汁制作而成的酒精飲料。葡萄酒主要由水和酒精（乙醇）組成，但也有芳香化合物、酸、酚類(lèi)物質(zhì)、二氧化碳等其他物質(zhì)。一般葡萄酒中酒精含量7%到16%（體積分數），但在部分特種葡萄酒中，酒精含量可達20%（體積分數）。
中國社會(huì )科學(xué)院財經(jīng)戰略研究院中國社會(huì )科學(xué)院財經(jīng)戰略研究NATIONAL ACADEMY OF ECONOMIC STRATEGY, CASS簡(jiǎn)稱(chēng)“財經(jīng)院”，成立于1978年6月。其前身為中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所財政金融研究組和商業(yè)研究組。初稱(chēng)“中國社會(huì )科學(xué)院財貿物資經(jīng)濟研究所”。1994年，更名為“中國社會(huì )科學(xué)院財貿經(jīng)濟研究所”。2003年，更名為“中國社會(huì )科學(xué)院財政與貿易經(jīng)濟研究所”。2011年
哈倫·拉希德(Harun Rashid，約764～809) 阿拉伯帝國阿拔斯王朝最著(zhù)名的哈里發(fā)，因與法蘭克的查理曼大帝結盟而蜚聲西方，更因世界名著(zhù)《一千零一夜》生動(dòng)地渲染了他的許多奇聞軼事而為眾人所知。在他統治的23年間，國勢強盛，經(jīng)濟繁榮，文化發(fā)達，首都巴格達成了阿拉伯帝國的政治、經(jīng)濟、文化中心和文人學(xué)士的薈萃之地。
尚可名片
這家伙太懶了，什么都沒(méi)寫(xiě)！
作者
